김윤 교수(서울대 의대)- 정부의 보장성 강화에도 매년 44만 가구 메디컬 푸어로 전락
- 가장 큰 부작용은 비급여 풍선효과.. "문재인케어는 근본 문제 해결할 것"
- 재원조달 방법? 보험료 인상, 국고 보조금 인상, 건강보험 누적적립금 사용
- 노인 의료비 부담, 문재인 케어 하든 안 하든 닥칠 미래.. 대비책이 필요할 뿐
노환규 전 대한의사협회장- 40년 된 건강보험제도, 개혁은 공감하지만.. "문재인케어, 취지는 좋지만 방법 틀려"
- "재정고갈 된다더니 문재인케어 발표된 8월 9일 이후 말 바꿔"
- 도래한 인구절벽 시대..2030년엔 생산가능 인구 3명이 노인 1명 부담해야
- "정부가 관리 의료하겠다는 것".. 환자와 의사의 의료 선택권 제한
CBS 라디오 '시사자키 정관용입니다'
■ 방 송 : FM 98.1 (18:30~20:00)
■ 방송일 : 2017년 8월 23일 (수)
■ 진 행 : 정관용 (한림국제대학원대학교 교수)
■ 출 연 : 김윤 교수(서울대 의대), 노환규 전 대한의사협회장
◇ 정관용> 이른바 문재인 케어. 정부가 앞으로 5년간 비급여 항목에 대해서 건강보험을 적용하겠다. 즉 비급여의 급여화. 그러면서도 건강보험료의 대폭인상은 하지 않아도 된다, 이 정책에 대한 찬반 논란이 뜨겁죠. 의료계 일각에서는 오는 26일 반대집회 목소리도 나오는 상황입니다. 그래서 오늘 전문가 토론을 마련했어요. 먼저 문재인 케어 적절하다, 잘 될 거다 이렇게 주장해 오신 건강보험심사평가연구소장을 지낸 바 있는 서울대학교 의과대학의 김윤 교수 전화 연결합니다. 김 교수님, 안녕하세요.
◆ 김윤> 네, 안녕하십니까?
◇ 정관용> 문재인 케어. 방향은 옳을지 모르나 여러 문제가 있다,이렇게 주장하고 계십니다. 전 대한의사협회장이십니다. 노환규 전 회장 안녕하세요.
◆ 노환규> 안녕하십니까?
◇ 정관용> 두 분 전화상이지만 인사 좀 나눠주시고요.
◆ 노환규> 안녕하세요, 오랜만입니다.
◆ 김윤> 예, 오래간만입니다.
◇ 정관용> 김윤 교수부터 먼저 문재인 케어에 대한 총평 한말씀 해 보시죠.
◆ 김윤> 우리나라는 국민들이 의료비 때문에 매년 약 44만 가구가 빈곤층으로 전락하고 있습니다. 이렇게 의료비 부담이 국민들을 빈곤층으로 만드는 중요한 이유는 비급여 문제 때문입니다. 그런데 지난 10년간. 한 15년간 정부는 보장성 강화를 해서 엄청난 재원을 건강보험에 투입을 해왔는데요.
그럼에도 불구하고 역설적으로 오히려 의료비 때문에 빈곤층으로 전락하는 국민의 수는 2배 이상 늘어났습니다. 이렇게 된 이유는 정부가 원래 비급여였던 걸 급여로 전환하면 병원과 의사들이 새로운 비급여를 만들어서 이 환자를 진료하는. 소위 비급여 풍선효과 때문입니다. 그래서 이번 대책은 기존 정부의 대책과 달리 비급여로 인해서 국민들이 빈곤층으로 전락하는 문제를 근본적으로 해소하기 위한 정책이라고 평가를 하고 있습니다.
◇ 정관용> 그러니까 풍선효과까지 차단할 방법도 다 포함돼 있다, 이렇게 보신다?
◆ 김윤> 네.
◇ 정관용> 알겠습니다. 노환규 전 회장도 총평 한말씀.
◆ 노환규> 지금 현재 국민건강보험제도가 시작된 게 1977년도이기 때문에 올해로 40년 됐습니다. 40년이 되었는데 40년 되기 전 시작할 때부터 적용되었던 원칙. 즉 저부담, 저급여, 저수가. 다른 말로 얘기하면 적게 걷고 적게 보장하고 의료기관에게 적게 지급하는. 지금 시대에 맞지 않죠.
그래서 이것 때문에 지금 왜곡된 의료제도가 조금 전에 말씀하신 것처럼 많은 비급여를 비롯해서 왜곡된 의료제도가 지속되어 왔는데 이것을 개혁할 수 있는 좋은 기회라고 저는 생각을 합니다. 반드시 개혁을 해야 하는데 그래서 그 시작의 문을 여셨는데 이제는 그 방법이 잘못된 거죠. 그래서 한마디로 얘기하면 좋은 취지의 그러나 잘못된 방법. 방법이 틀리면 다 틀린 것이다, 이렇게 말씀드릴 수 있겠습니다.
(사진=청와대)
◇ 정관용> 틀린 방법이라고 주장하시는 우선 첫번째 이유가 뭡니까?
◆ 노환규> 이유가 굉장히 많지만 첫 번째 이유를 말씀드리면 이번에 의료정책 문재인케어라고 이름붙여진 이 의료정책이 지금 예고는 굉장히 혁명적인 변화인 거죠. 굉장히 중요한 문제입니다. 국민의 생명이 걸린 문제이고. 그리고 장기간의 재정체계가 굉장히 정교하게 만들어져야 되고. 따라서 이 시뮬레이션이 매우 정교하게 되어야 되고. 그래서 매우 신중하게 접근이 되어야 되는데. 굉장히 많은 변화를 예고하고 있는 이 정책이 시범사업을 일체 생략한 채 발표가 된 거죠. 그 타임테이블까지.
저는 특히나 이것이 많은 재원이 필요한 것이기 때문에 정부는 재원조달에 대해서 자신을 하고 있지만 그것이 얼마나 정확한지 아니면 거기에 큰 오류가 생길지 지금 주장하는 사람들마다 크게 다른 거죠. 따라서 이것은 국민적 동의가 필요한 매우 중대한 사안인데 특히나 젊은 세대들에 대해서 굉장히 큰 부담을 줄 수 있는 일인데 이것을 그냥 일방적으로 구체적인 시간계획까지 정해서 일방적으로 발표를 해 버렸다. 그래서 굉장히 잘못된 방법이라고 생각합니다.
◇ 정관용> 그러니까 노환규 전 회장께서는 재원조달 정부 계획대로 안 될 우려가 더 크다? 결국 국민 부담이 훨씬 가중될 거다 이런 우려를 갖고 있다, 이 말씀이죠?
◆ 노환규> 네.
◇ 정관용> 김윤 교수 어떻게 보세요, 이 문제? 김윤 교수님. 재원조달, 정부의 계획대로 되지 못할 거다 이런 우려에 대해서 어떻게 보세요?
◆ 김윤> 정부가 문재인케어를 위해서 투자하겠다고 한 금액은 30. 6조입니다. 그런데 이 30. 6조를 정부가 어떻게 조달하겠다고 했냐면 지난 3년간 평균적인 보험료 인상률 범위 내에서 보험료를 인상하겠다. 그리고 국고에서 법에서 정한 대로 지원을 하고 국고인상률을 올리겠다라고 얘기를 했습니다. 그리고 건강보험의 누적 적립금이 현재 20조 정도가 쌓여 있는데요. 그중에 10조 정도를 보장성 강화를 위해서 쓰겠다, 이렇게 얘기를 했습니다. 그래서 보험료 증가율 3. 2%를 하면 15조가 추가로 걷히고요. 그다음에 누적적립금 10조를 하면 25조가 됩니다. 거기에 국고보조금을 현재 15%를 국고에서 주고 있는데. 이걸 17% 정도로 올리면 5조 정도가 더 늘어나서 30조 정도가 조달이 됩니다.
정부가 이 계산을 하면서 빠뜨린 부분은 뭐냐면 보험료는 보험료율을 올리는 것 말고도 보험료 수입이 자연적으로 증가합니다. 왜냐하면 국민들이 수입이 늘어나고요. 또 다른 한편으로는 보험료가 부과되는 소득의 범위가 계속 늘어납니다. 그게 지난 10년 동안 늘어난 비율이 연평균 6. 4%입니다. 그게 무슨 얘기냐 하면 보험료율을 올려서 보험료가 늘어나는 것보다 실제로 자연증가분이 2배나 더 많다는 거죠. 그게 한 56조 정도 되는데요. 그러면 최소 30조. 최대는 85조 정도의 재원이 확보될 수 있을 것으로 생각하고 있습니다.
문재인 대통령이 지난 8월 9일 서울 강남성모병원을 방문하여 '건강보험 보장성 강화'대책을 발표하고 있다(사진=청와대 페이스북)
◇ 정관용> 그 정도면 충분히 비급여 항목 3800개 옮길 수 있다, 이 말씀이죠? 노환규 전 회장, 이 방법이 안 됩니까?
◆ 노환규> 문재인 케어가 발표된 것이 지난 8월 9일입니다. 2017년도 8월 9일 이전에 여러 연구기관들 그다음에 정부 측에서 발표한 앞으로의 건강보험 재정이 이렇게 될 것이다라고 했던 그 추계들을 살펴보면 일제히 전부 다 막대한 적자를 예고를 하고 있습니다. 그렇게 예상이 되기 때문에 거기에 대한 대책마련이 시급하다라는 것이 계속 나오죠. 그런데 이제 그것이 갑자기 정부 입장이 바뀐 거죠. 8월 9일 이후에 모든 것이 다 낙관적으로 되고 조금 전 김윤 교수님 말씀하신 것처럼 이러저러한 방법으로 이렇게 조달이 될 것이다라고 추정을 합니다.
그러면 그 이전에 각종 국책연구기관을 비롯해서 정부기관, 기획재정부도 발표를 했었는데. 기획재정부 같은 경우에는 2023년도에 건강보험재정이 고갈이 된다고까지 발표를 했었죠. 교수님께서는 그것을 잘못된 발표다라고 말씀을 하시는데 그러면 거기에 대한 해석. 뭐 해명이 있어야 되는 거죠. 믿을 수가 없는 일이죠. 그리고 지금 김윤 교수님 말씀을 반박할 수 있는 자료들은 굉장히 많습니다마는. 여기서 그 숫자를 얘기하는 것은 아닐 것 같고요. 그러면 지금 8월 9일 이전의 정부 발표와 8월 9일 이후의 정부 발표가 크게 달라졌는데. 그것이 그렇게 쉽게 달라질 수 있는 문제인지에 대한 그것을 먼저 확인을 해야 되지 않을까 그 말씀을 드리고 싶습니다.
◇ 정관용> 그러니까 8월 9일 이전의 정부가 앞으로 건강보험재정 문제다라고 한 근본 원인은 또 고령화추세, 의료비 지출의 급속한 증가, 이거였죠.
◆ 노환규> 네, 맞습니다.
◇ 정관용> 김윤 교수님. 바로 이 고령화에 따른 의료비 지출의 급속한 증가로 건강보험의 재정악화를 우려했었는데 왜 갑자기 말이 바뀌었느냐, 어떻게 보시겠어요?
◆ 김윤> 먼저 보험재정에는 두 가지 요소가 영향을 미칩니다. 하나는 보험료 수입을 얼마나 늘리느냐 하는 거고요. 또 하나는 그 돈을 얼마나 지출하느냐의 문제인데요. 노환규 회장님께서 말씀하셨던 기획재정부의 재정추계 결과는 보험료 수입증가율을, 보험료율을 1. 32%로 가정한 것입니다. 그러니까 문재인 케어에서 정부가 보험료 수입을 확보하겠다고 한 3. 2%에 한 2. 5분의 1 정도밖에 안 되는 거죠. 그러니까 달리 말씀드리면 기재부의 재정추계 결과가 틀린 건 아니지만 가정이 다르다는 거죠.
◇ 정관용> 그러네요.
◆ 김윤> 가정이 다르면 결과가 다른데. 가정은 보지 않고 결과만 가지고 얘기하는 건 합리적이지 않은 것 같습니다.
(사진=자료사진)
◇ 정관용> 노환규 회장님.
◆ 노환규> 한가지 또 반박을 하겠습니다. 조금 전 김윤 교수님께서 앞으로 건강보험 수입이 이렇게 이렇게 늘어날 것이다. 따라서 지출이 늘더라도 그것을 충분히 감당할 수 있다라고 말씀하셨는데. 지금 우리나라가 이제 인구 절벽에 들어섰죠. 그래서 앞으로 지금 전체 인구도 이제 아주 가까운 시일에 줄기 시작할 것이고. 특히나 그중에서도 생산가능 인구가 급속하게 줄 것으로 예상이 되는데요.
반면에 또 누구나 다 아시는 것처럼 급속한 고령화 때문에 노인비중은 크게 늘어나고. 그래서 지금 2030년 같은 경우에 지금 불과 13년밖에 안 남았는데. 2010년에 생산가능 인구 7명이 1명의 노인을 부담하던 것이 불과 13년 후면 3명이 1명을 부담을 해야 되거든요. 지금 이런 의료비에 대한 추가부담이 없더라도 힘든 세상에 앞으로 더 많은 노인들을 부담해야 되는 이런 상황에서 마냥 지금까지의 그런 건강보험 재정이 늘어났던 증가분이 앞으로도 계속 유지될 것이다? 저는 거기에 절대 수긍할 수 없습니다.
괄호 안의 비율은 2014년 전체 의료비 중 점유율을 나타낸다. (자료=국민건강보험공단)
◇ 정관용> 기대하기 어렵다. 이런 인구 추이의 변화를 감안하면 더 걱정이다라는 말에 대해서 김윤 교수 한말씀만 하시죠.
◆ 김윤> 재정 추계는 어떤 가정을 하고 추계를 하느냐에 따라서 결과가 크게 달라집니다. 노인의료비 얘기를 하셨는데 노인진료비를 지난 10년간 평균으로 잡으면 연평균 12% 정도 올라가는데요. 최근 3년간 노인의료비를 기준으로 하면 그것의 3분의 1인 4%밖에 되지 않습니다. 그러니까 미래의 재정을 추계한다고 하는 건 상당 부분 불확실성을 갖고 있는 거고 그 불확실성의 부분을 우리는 인정하고 가야 되는 거고요.
또 하나 드리고 싶은 말씀은 뭐냐하면 고령화 때문에 우리 건강보험 재정이 파탄이 나고 국민부담이 늘어날 거다, 이렇게 말씀하시는데 만약 그게 사실이라면 그건 문재인 케어를 하든지 안 하든지간에 결국 우리나라 건강보험 재정은 파탄이 나고 국민부담은 늘어나게 됩니다. 문재인 케어에 요구하는 그 시점을 불과 몇 년 앞당기는 것에 불과하죠.
노환규 회장님의 주장대로 하더라도. 오히려 지금 우리가 우리 의료체계에서 필요한 건 아까 노환규 회장님께서 말씀하신 것처럼 적정부담, 적정급여, 적정수가 체계로 가서 우리나라 의료체계를 낭비적인 의료체계에서 효율적인 의료체계로 바꾸는 구조조정을 해야 되는 시기고 그 구조조정을 이번 문재인 케어를 통해서 한편으로는 보장성을 강화하고 다른 한편으로는 의료시스템의 체계를 고쳐야 하는 시기라고 생각합니다.
◆ 노환규> 전적으로 동의를 합니다. 그렇게 하자면 의료단체와 그리고 환자들과 돈을 내야 하는 국민들과 의료 서비스를 이용하는 환자들 모두가 다 함께 지금 방향은 똑같기 때문에 이것을 어떻게 진행할 것인가에 대해서 충분한 토의가 있었어야 되고요.
◇ 정관용> 그런데 그게 부족했다.
◆ 노환규> 그렇습니다.
◇ 정관용> 알겠습니다. 재정 추계나 이런 것은 사실 너무나도 전문적인 분야들이 많이 들어가서 이 정도 말씀 나누고 지금 의료계 일각에서 강하게 반대집회까지 하겠다라고 하는 것의 제1번은 그렇지 않아도 수가가 낮아서 건강보험 적용되는 건 병원이 적자를 보면서 할 수밖에 없는데. 비급여에서 그나마 좀 충당해왔는데. 비급여를 다 없애버리면 결국 특히 영세한 작은 동네병원부터 다 문 닫을 수밖에 없는 거 아니냐, 이런 우려가 있지 않겠습니까? 노환규 회장, 한말씀 주시면.
◆ 노환규> 그런 우려도 있고요. 그런데 이 방송을 들으시는 분들이 믿으실지 안 믿으실지 모르겠지만 의사들이 더 분개하는 것은 권한에 대한 문제입니다. 환자들의 선택권. 지금 비급여는 지금 사실은 비급여를 거의 실손의료보험사들이 담보를 하고 있고요. 그래서 실손보험사들의 부담 하에 환자들이 자유롭게 선택하던 여러 가지 의료행위들을 이것이 정부가 주관을 하게 되면 여기에 통제가 들어가게 되는 거거든요. 정부는 관리 의료를 하겠다는 것인데요.
그러면 이러이러한 경우에는 예를 들어서 이 검사와 이런 치료를 받을 수 있다. 거기에 벗어나면 그런 걸 못 한다. 이제는 그런 부분들을 공개하지 않고. 지금 전부 다 후불제가 되는 것이기 때문에 의료기관에 그 책임을 묻는 것이죠.
하나 예를 들자면 지금 CT 같은 경우도 자동차보험이 건강보험심사관으로 이관이 된 다음에 CT를 촬영을 할 때 이 사람한테 CT. 이건 지금 건강보험도 마찬가지입니다마는 어떠한 병이 나오면, 이상이 나오면 돈을 주고요. CT촬영비를. 그것이 안 나오면 돈을 주지 않는 것이죠. 그런데 CT촬영을 하는 목적은 이상이 있는 것인지 없는 것인지 알기 위해서 하는 것인데. 그래서 이런 것을 횡포라고 하는 것이고 그런 것에 대한 제재가 점점 더 강화되는 것에 의사들이 분개를 하는 것이고 그것은 결국에 환자와 의사들의 선택권을 계속 제한을 하기 때문에 거기에 분개를 하는 것입니다.
◇ 정관용> 김윤 교수 어떻게 보세요? 이 선택권 제한 주장.
◆ 김윤> 기존에 병원과 의사들이 불합리한 기준 때문에 의학적으로 정당한 진료를 하고도 진료비를 삭감당하는 경우가 많았던 건 사실입니다. 그래서 이번에 비급여를 없애기 위해서는 말씀하셨던 검사의 횟수를 제한하거나 약의 사용횟수를 제한하는 것 같은 그런 불합리한 기준을 없애고 진료비를 심사하는 시스템을 전면적으로 개편해야 한다고 생각합니다. 그걸 개편하지 않으면 비급여를 없앨 수가 없습니다.
그러니까 의료계에서는 정부가 심사시스템을 바꾸겠다고 얘기를 하는 것을 믿지 못하겠다, 이렇게 말씀을 하시는데 근본적으로 진료비를 심사하는 시스템을 바꾸지 않으면 비급여를 없앨 수가 없고. 비급여를 없애지 못하면 문재인 케어에서 약속한 의료비로 병원비 걱정 없는 세상이라고 하는 그 약속을 지킬 수가 없기 때문에 저는 그 약속은 지켜야 될 거라고 생각합니다.
◇ 정관용> 결국은 지금 방금 말씀하신 건 진료비 심사시스템의 개편이라고 하는 정부와 의료계의 공통의 과제가 있다. 이거군요. 노환규 회장님도 사실 그런 과제가 있다는 것 아니겠습니까?
◆ 노환규> 네, 맞습니다.
◇ 정관용> 그러면 결국 이건 앞으로 머리를 맞대고 해나가야 되는데 결국 노환규 회장 우려는 그런 충분한 논의 없이 너무 애드벌룬을 띄웠다는 말씀이시고 김윤 교수께서는 일단 시작하면서 같이 머리를 맞대고 보완해 나가자, 결국 이런 차이로군요.
◆ 노환규> 지금 이제 이런 일을 합의하기 위해서는 서로 간의 신뢰관계가 필수적인데. 의료계의 협조 없이도 사실은 문재인 케어가 성공하기가 어렵습니다.
◇ 정관용> 어렵죠.
◆ 노환규> 그런데 그런 신뢰관계가 전혀 구축되지 않고.
◇ 정관용> 그점입니다.
◆ 노환규> 정부를 신뢰할 수 없는 신뢰할 수 없는 상황에서 일방적으로 발표하고 추진해 나가는 것에 강한 거부감을 갖게 된 것이죠.
◇ 정관용> 김윤 교수님도 마지막 짧게.
◆ 김윤> 문재인 케어는 지금 방향이 결정된 것이지 세부적인 실행방안까지 다 만들어진 게 아닙니다. 그러니까 앞으로 향후 5년간 이 계획을 차근차근 실행하겠다고 하는 방향을 정부가 내놓은 것이기 때문에 지금부터 세부적인 실행방안은 의료계와 정부와 시민과 환자가 머리를 맞대고 합리적인 방안을 찾을 수 있을 거라고 생각합니다.
◇ 정관용> 알겠습니다. 그걸 이제 함께 해 나가는 노력이 있어야 되는데. 그 노력을 정부가 주도해야 되니까 여기서 의료계를 어떻게 설득하고 신뢰관계를 다시 회복하느냐도 중요한 과제가 되겠네요. 여기까지 두 분 말씀 들을게요. 고맙습니다.
◆ 노환규> 감사합니다.
◆ 김윤> 네, 감사합니다.
◇ 정관용> 서울대학교 의과대학 김윤 교수 그리고 노환규 전 대한의사협회장이었습니다.
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