속칭 나이롱환자의 허위·과다입원 보험사기는 지난해 상반기에만 320억원이 적발됐다. 2년전 보다 적발금액이 2배 증가했다.
최근 보험사기는 차량 고의사고 및 피해과장 사고 보다는 경미한 질병을 이유로 여러 병원을 옮겨다니며 장기입원 하는 경우가 주축을 이루고 있다.
금융감독원에 적발된 한 가족은 경미한 무릎관절증 등으로 2,450일동안 입원해 18개 보험회사로부터 9억1천만원의 보험금을 수령했다.
또다른 가족은 허리뼈 염좌 등의 사유로 1,542일간 입원해 16개 보험회사로부터 7억4천만원의 보험금을 타냈다.
이와 관련해 금감원 이준호 보험조사국장은 "최근 허위·과다입원 나이롱환자의 보험사기가 급증하고 있어 보험사기를 유발하는 불합리한 약관·제도를 개선하는 것을 검토하고 있다"고 밝혔다.
현행 약관에 따르면 생명보험은 동일병명으로 1년에 입원할 수 있는 기간이 120일, 손해보험은 180일로 제한돼 있다.
지금은 질병 관련 입원일수가 포괄적으로 규정돼 있어 보험사기를 뿌리뽑기 힘들다는 것이 금융당국의 인식이다.
이에 따라 경미한 염좌 및 관절염 등의 경우 보험약관에 입원기간을 특정해 놓는 방안이 논의되고 있다.
약관에 입원에 대한 정의도 구체적으로 명시될 것으로 예상된다. 현재는 의사가 필요하다고 판단되면 입원이 가능하다고 돼 있다.
그러나 지난 2009년 5월 대법원 판례를 보면 입원을 의료진의 지속적인 관찰이 필요하거나 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우로 규정했다.
또 약물투여·처치 등이 계속 이루어질 필요가 있고 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼칠 때로 정의했다.
하지만 경미한 질병으로 구분해 입원을 제한할 경우 해당 환자가 반발 할 수 있고 선량한 보험가입자가 피해를 볼 수 도 있어 논란이 예상된다.
금감원은 또 보험사기를 막기 위해 나이롱환자에 대한 상시조사 및 보험사기 브로커에 대한 기획조사를 강화하기로 했다.
아울러 고액 입원담보 집중 청약건에 대한 보험회사의 가입심사를 강화하고 조사대상도 확대할 계획이다.
금감원은 이와 함께 민원인이 고의적으로 악성민원을 보험회사에 제기한 것이 확인되면 평가에서 해당 보험사에 대해 불이익을 주지 않도록 했다.