의정갈등이 이어지고 있는 30일 오전 서울 시내 한 대형병원에서 한 아이가 보호자와 함께 이동하고 있다. 연합뉴스# A씨는 주사와 기본 물리치료 등 통증 치료를 위해 하루 평균 7곳의 병원을 방문했다. 많은 날은 의료기관 12곳을 전전하기도 했다. 이렇게 1년간 받은 외래진료는 총 2535회로, 이로 인해 발생한 건강보험공단 부담금만 2600만원에 달했다. 우리나라 국민 평균의 36배다. 병원 이곳저곳을 다니며 과잉 진료를 받는 이른바 '의료쇼핑'을 방지하기 위한 '본인부담차등화' 정책이 내달부터 시행된다.
앞으로는 1년간 365회가 넘는 외래진료를 받을 경우, 평균 20% 정도였던 건강보험 본인부담률이 90%로 올라간다. 보건복지부는 의료 과소비 방지와 합리적 의료이용을 위해 오는 7월 1일부터 이 같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 개정안이 적용된다고 30일 밝혔다.
약 처방일수와 입원일수 등을 제외하고 연간 365회를 초과한 외래진료에 대해서는, 366회째부터 본인부담률이 현행 20% 정도에서 90%로 상향된다. 외래진료 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정하되,
올해만 제도가 본격 실시되는 7월 1일부터 계산한다.
다만, 의학적으로 연 365회 이상의 외래가 불가피한 환자에 한해서는 예외를 인정해 현행 수준(20%)의 본인부담률을 그대로 적용한다.
또
아동과 임산부, 중증질환자 및 희귀·중증난치질환으로 인해 외래진료를 받은 환자들과 함께 산정특례자로서의 중증장애인도 당연적으로 본인부담차등화를 적용받지 않는다. 단 경증질환으로 진료를 받은 중증장애인 등의 경우, 건보공단 내 '과다의료이용심의위원회'에서 의학적 필요성 등을 심의해 예외 여부를 결정할 예정이다.
내달 이후 외래진료 횟수가 연 365회를 넘기게 되면, 초과 이후 외래진료는 해당연도 말까지 본인부담률 90%를 적용받는다. 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나, 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수하게 된다.
의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 이용해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 넘는지 여부를 확인, 안내할 수 있다.
환자는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 애플리케이션 등을 통해 스스로의 의료이용 횟수를 확인·관리 가능하다. 이중규 복지부 건강보험정책국장은 "본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치"라며 "앞으로 본인부담차등화와 함께 의료이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료 이용자분들이 스스로 의료이용 횟수를 인지하고 합리적 의료이용을 할 수 있도록 노력할 예정"이라고 말했다.
앞서 정부는 올 2월 '제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)'을 발표하며, 국민 생명이 걸린 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하는 동시에 의학적 필요도가 낮은 의료남용 관련 관리를 강화하겠다는 정책 방향을 제시한 바 있다.
우리나라의 국민 1인당 연간 외래이용횟수는 2021년 기준 15.7회로 경제협력개발기구(OECD) 평균인 5.9회의 약 3배다.