다음달부터 보험소비자들이 단체 실손보험과 개인 실손보험을 연계해서 자신에게 유리한 방향으로 이용할 수 있게 된다.’
금융위원회는 28일 실손의료보험 연계제도를 다음달부터 시행할 수 있도록 관련 규정을 모두 개정했다고 밝혔다.
이에 따라 단체실손을 개인실손으로 전환할 수 있게 되고, 단체실손과 중복되는 개인실손은 중지했다가 나중에 재개할 수 있게 된다.
◇단체실손의 개인실손 전환
단체실손보험에 5년이상 가입돼 있는 회사의 임직원들은 퇴직하면서 이를 개인실손으로 전환할 수 있게 된다.
전환 직전 5년간 단체실손을 통해 받은 보험금 액수가 200만 원 이하면서 10대 질병 치료 이력이 없다면 심사 없이 개인 실손으로 전환되며 그렇지 않으면 신규가입과 동일하게 심사를 거쳐서 전환된다.
이직이 잦았던 개인이라도 단체실손 미가입 기간이 누적해서 3개월 이내, 한 곳에서 1개월 이내였다면 단체 실손에 계속 가입했던 것으로 인정해 준다.
해외 지사 파견이나 해외 발령 등으로 단체실손 가입기간이 단절된 경우 역시 관련 증빙서류를 제출하면 단체실손에 가입한 것으로 인정한다.
단체실손을 개인실손으로 바꾸려면 퇴직 등으로 단체실손이 종료된 뒤 1개월이내에 해당 단체보험이 가입된 보험회사에 전환을 신청하면 된다.
퇴직 전에도 전환 신청은 가능하지만 퇴직 예정자라는 증빙 서류를 보험회사에 제출해야 한다.
상해입원이나 질병입원 등 보장 종목에 따라 여러 보험회사가 단체 실손을 나눠서 인수한 경우 보험소비자는 해당 보험회사중에서 자신에게 가장 유리한 보장종목을 인수한 회사를 골라 전환을 신청할 수 있다.
전환되는 개인실손상품은 해당 시점에서 보험회사가 판매중인 개인실손으로 전환되며, 보장종목과 금액,자기부담금 등의 세부적인 가입조건은 전환 직전의 단체손실과 같거나 가장 비슷하게 적용된다.
보장종목 추가 또는 보장금액 증액을 소비자가 요청하면 보험사의 심사를 겨처 확대 여부를 결정한다.
2014년 10월 단체・개인 실손의 중복 해소를 위해 도입된 ‘단체실손보장 변경제도’에 따라 실손형 대신 정액형 단체보험에 가입된 경우도 개인 실손으로 전환이 가능하다.
이 경우 대상은 개인실손 가입자가 2014년 10월 16일 이후 단체보험을 실손형이 아닌 정액형으로 선택해 가입한 뒤 기존에 가입한 개인실손을 해지한 소비자다.
◇개인실손 중지·재개개인실손에 가입한 뒤 1년 이상 유지하고 있으면서 단체 실손에 중목 가입된 직장인은 보장이 중복되는 종목에 한해서 개인실손 중지가 가능하다.
개인과 단체 실손의 상품구조가 달라 중복되는 보장종목이 일치하지 않는 경우는 보험소비자의 동의절차를 거쳐 중지할 수 있다.
소비자는 개인실손 중지관련 확인서를 받은 후 15일 이내에 이를 철회할 수도 있다.
퇴직 등으로 단체실손이 종료되면 1개월 이내에 기존에 중지했던 개인실손의 재개를 해당 보험회사에 신청하면 심사없이 재개할 수 있다.
이직으로 여러 차례 단체실손 가입과 종료가 발생한 경우도 횟수 제한 없이 개인실손의 중지와 재개가 가능하다. 다만 단체‧개인 실손 모두 미가입된 기간이 1회당 1개월, 누적해서 3개월을 초과하는 경우는 보험회사의 인수지침에 따라 재개가 거절될 수 있다.
특약으로 부가된 개인실손을 중지한 경우, 가입자가 주계약을 해지하면 중지된 개인실손도 같이 해지되기 때문에 재개되지 않는다.
재개 상품은 기존의 중지된 상품이 아닌 재개 시점에 보험회사가 판매하거나 보유하고 있는 개인 실손 상품으로 하되 보장 종목 등 세부 조건은 중지전의 개인실손과 동일하게 적용한다.
보장종목을 추가하거나 보험금 증액을 요청하는 경우 보험사의 인수심사를 거쳐 보장 확대여부가 결정된다.
◇금융위 FAQ(1) 단체 실손에서 개인실손으로 전환하는 경우, 보험료 수준도 동일하게 유지되나?
=개인실손은 개인실손 가입자의 위험률을 이용하여 보험료를 산출하고, 단체실손은 단체실손 가입자의 위험률을 이용하여 보험료를 산출.
따라서, 단체실손에서 개인실손으로 전환하는 경우, 동일한 보장내용일지라도 위험률 산출 대상이 변경되어 보험료가 변동될 수 있슴.
(2) 단체실손에서 개인실손으로 전환하려면 직전 5년간 계속 동일한 보험회사의 단체실손에 가입되어 있어야 하나?
=5년간 연속적으로 단체실손에 가입되어 있어야 하나, 동일한 보험회사일 필요는 없으므로 단체실손에 가입한 보험회사가 매년 변경되어도 5년간 연속으로 가입되어 있다면 전환이 가능.
(3) 단체보험에서 개인실손으로 전환시 무심사 조건에 관련된 사항을 보험회사에 꼭 알려야 하나?
=단체보험 가입시에는 개인에 대한 별도의 인수심사를 거치지 않고 있어 심사를 거친 다른 개인실손 가입자의 보험료 상승을 방지하기 위해 최소한의 심사는 불가피함.
따라서 전환 신청자는 보험회사에 무심사 조건*에 대한 사항을 사실대로 알려야 하며, 사실과 다르게 알린 경우에는 전환계약이 해지되거나 보장이 제한될 수 있슴.
* 직전 5년간 단체실손에서 보험금 200만원 이하 수령여부 & 10대 질병[암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈‧HIV보균] 치료 이력
(4) 단체보험을 정액형으로 가입한 임‧직원도 개인실손으로 전환이 가능한가?
=개인실손 가입자가 ‘14.10.16. 이후 단체보험을 실손형이 아닌 정액형으로 선택하고 개인실손을 해지한 경우 가능.
원칙적으로 전환신청 직전에는 정액형이 아닌 실손형에 가입되어 있어야 함. 다만, 예외적으로 ‘18.12.1.부터 단체보험 보장기간 종료일 사이에 퇴직 등으로 단체보험이 종료되는 경우에는 전환 직전에 정액형이더라도 개인실손으로 전환이 가능*.
* 제도시행 이후부터 단체보험 보장기간 종료일 전에 퇴직하는 경우 정액형을 실손형으로 선택할 수 없는 측면을 고려
소비자는 단체보험 정액형 가입내역, 보험금 수령 내역 등 관련 증빙자료를 보험회사에 제출해야 함.
(5) 개인실손 중지제도에서 개인실손을 1년이상 유지한 경우에만 중지하도록 정한 이유가 있나?
=개인실손은 가입시 인수심사를 거치지만 단체실손의 경우 개인에 대한 별도의 인수심사 없이 해당 단체의 직무내용 등을 심사.
이를 이용하여 과거 병력 등을 이유로 개인실손 가입이 곤란한 계약자가 취업(단체실손 가입)을 앞두고, 알릴 의무 사항을 허위로 고지하고 개인실손 가입 후 중지하는 등의 도덕적해이를 예방하고자 일정 유지기간을 설정함.
(6) 개인실손과 단체실손에 중복 가입된 경우, 무조건 개인실손을 중지하는 것이 좋을까?
=개인실손을 중지할 경우 불필요한 보험료 부담은 줄일 수 있지만 단체실손의 보험가입금액, 보장범위 등이 개인실손에 비해 낮은* 경우 충분한 보장을 받지 못할 수도 있슴.
* 단체 실손의 가입금액(1,000만원, 3,000만원)이 개인 실손(대부분 5,000만원)보다 적을 수 있고, 질병과 상해 중 한 개의 담보에만 가입된 경우도 있음
따라서, 단체실손의 보장내용을 반드시 확인하고 개인실손을 중지 여부를 결정하는 것이 바람직함.
(7) 여러차례 이직하는 경우, 개인실손 중지와 재개를 반복할 수 있나?
=개인실손 가입 후 1년 이상 정상 유지한 경우에는 단체실손 가입기간 중 언제든지 개인실손 중지가 가능하며, 중지와 재개의 횟수제한은 없슴.
다만, 이직 등의 과정에서 단체‧개인실손 모두 미가입된 기간이 1회당 1개월, 누적하여 3개월을 초과하는 경우 회사의 인수지침에 따라 재개가 거절*될 수 있슴.
* 소비자가 無보험 상태를 고의적으로 유지하다가 질병 발생 시에 개인실손을 재개하는 등의 도덕적 해이 방지 차원
(8) 회사(단체실손 계약자)가 더 이상 단체실손에 가입하지 않는경우 중지했던 개인실손 재개가 가능한가?
=회사가 단체실손에 더 이상 가입하지 않거나, 단체실손의 보장종목이 변경(상해입원→질병통원 등)되는 경우에도 재개가 가능.