치료비 부담이 큰 중증질환의 보장을 강화하고 보험료를 낮춘 5세대 실손의료보험이 출시된다.
금융위원회와 금융감독원은 의료계·보건전문가·학계 등 다양한 이해관계자와의 심층 논의를 바탕으로 이 같은 5세대 실손보험을 출시한다고 5일 밝혔다.
실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하는 상품으로 약 4천만명이 가입했다. 하지만 국민건강보험 부담분을 제외한 본인부담 의료비의 70~100%를 광범위하게 보장하는 상품 구조로 비필수적인 의료의 과다 이용을 유발하고 보험료 인상으로 국민의 부담을 가중한다는 문제가 발생했다.
실제로 실손보험 가입자의 65%는 보험금 수령 없이 보험료만 납부하는 상황에서 보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 74%가 지급되는 것으로 나타났다. 또 물리치료와 신경성형술 등 비필수 10대 치료가 비급여 가운데 약 50%를 차지했고, 이에 따른 실손보험료는 연평균 8~10% 인상됐다.
이에 따라 5세대 실손보험은 보편적·필수적 치료 위주로 적정 보상이 이뤄지도록 설계했다. 과잉 의료비용 방지 등 보장 합리화로 절약된 재원은 보험료 인하를 통해 소비자에게 환원된다.
구체적으로 급여 입원은 중증질환과 수술 등 불가피한 의학적 필요에 의한 경우가 많고 의료비 부담이 높은 점을 감안해 현행과 같이 실손 자기부담률을 20%로 일괄 적용한다. 다만 급여 통원은 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동해 의료 수요를 조절한다.
여기에 산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 실손 보험가입시 보장하고, 태아 상태에서 실손 가입시 18세까지 발달장애 관련 급여 의료비를 받도록 추가해 저출생 시대의 출산·육아와 관련된 필수 의료비 보장을 강화했다.
중증환자의 해당 질환 치료를 보장하는 '중증 비급여(특약1)'는 한도 5천만원과 자기부담률 30%의 현행 보장을 유지한다. 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담금이 500만원을 초과하는 중증 치료비는 초과분을 실손보험에서 보장해 중증 치료에 대한 보장을 강화한다.
'비중증 비급여(특약2)'는 특약1에서 보장하지 않는 비급여 치료를 대상으로 보장한다. 비중증 비급여는 과잉의료 및 보험료 상승의 원인으로 지목된 만큼 보장한도를 5천만원에서 1천만원으로 낮추고, 자기부담률을 30%에서 50%로 상향한다.
또 미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등 과잉 우려가 큰 일부 치료항목은 보장대상에서 제외한다. 비급여 치료 중 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가에서 D등급(권고하지 않음)으로 평가된 치료는 특약1과 특약2 보장 대상에서 제외한다.
현행 비급여 보험료에 적용하는 무사고 할인과 비급여 보험료 차등제를 5세대 특약2에 적용해 비중증 비급여를 적게 이용하는 가입자의 보험료 부담을 낮추고 많이 이용한 가입자는 이용수준에 맞는 보험료를 부담하도록 했다.
이밖에 불필요한 보장을 제외하고 보험료를 할인받을 수 있는 '선택형 할인특약'과 5세대 실손보험으로 전환하고 일정기간 보험료를 할인받을 수 있는 '계약전환 할인' 제도로 소비자 선택권을 확대할 계획이다.
금융당국은 이번 개편에 따라 5세대 실손보험료가 4세대 대비 약 30%, 1·2세대보다 최고 50% 이상 저렴한 가격에 판매될 것으로 예상한다. 가입자가 기본계약(급여)과 특약1(중증 비급여)만 가입해도 4세대 대비 50% 수준의 보험료로 가입이 가능한 것으로 보고 있다.
5세대 실손보험은 6일부터 16개 보험회사가 판매한다. 또 1~4세대 가입자는 본인이 가입한 보험회사의 5세대로 전환할 수 있다. 전환은 별도 심사 없이 진행되며 계약 전환 이후 보험금 수령이 없는 경우 6개월 이내 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.
한편 금융당국은 불필요한 보장을 제외하고 보험료를 할인받을 수 있는 '선택형 할인특약'과 5세대 실손보험으로 전환하고 일정기간 보험료를 할인받을 수 있는 '계약전환 할인' 제도를 11월부터 시행해 소비자 선택권을 확대할 계획이다.