충북 청주의 한 산후조리원에서 신생아가 다른 산모의 아기와 잠시 뒤바뀌는 사고가 발생한 사실이 뒤늦게 알려졌다. 아기의 얼굴이 낯설다는 점을 산모가 CCTV를 통해 직접 알아채지 못했다면, 아이들이 각기 다른 가족 품으로 갈 뻔한 상황이었다.
사건은 지난 8월에 발생했다. 산모 A씨는 신생아실 CCTV를 통해 자신의 아기를 확인하던 중 이상함을 느꼈다. 화면 속 아이의 얼굴이 자신이 기억하던 모습과 너무 달랐던 것이다. 곧장 신생아실을 찾은 A씨는 조리원 측에 확인을 요청했고, 조리원은 A씨의 아이가 다른 산모 B씨의 아기와 뒤바뀌었음을 인정했다. 당시 B씨는 이미 A씨의 아기에게 모유 수유를 한 상태였다.
B씨 역시 아기의 외모가 낯설다고 느꼈지만, 아이가 바뀌었을 가능성은 전혀 의심하지 않았다고 말했다. 조리원 측은 "기저귀를 교체하던 중 속싸개에 붙어 있던 이름표가 떨어져, 다시 부착하는 과정에서 혼동이 생겼다"며 실수를 인정했다. 이후 조리원 측은 A씨에게 조리원 비용 전액 환불과 친자 검사비 지원을 약속했고, 신상 정보는 발찌로만 확인하도록 절차를 강화했다고 밝혔다.
그러나 A씨 부부는 해당 조리원을 더는 신뢰할 수 없다고 판단해 퇴소했으며, 이후 보건소에 민원을 제기했다. 하지만 보건소는 "행정처분 대상은 아니다"라며 행정지도 조치에 그쳤다.
한편 지난 여름 서울의 한 산후조리원에서도 비슷한 사고가 발생했다. 신생아가 다른 산모에게 잘못 전달돼 모유 수유 직전까지 갔다가, 산모가 아이 이름표와 얼굴이 낯설다는 점을 느끼고 뒤늦게 문제를 인식했다. 해당 조리원은 사건 발생 나흘만에 실수를 인정하고 공식 사과했다.
이처럼 신생아 신원 혼동 사고가 반복되자, 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터는 2025년 11월 '분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인'의 중요성을 강조한 환자안전 주의경보를 발령했다.
보건당국 역시 이름 이중 확인, 신생아 발찌 부착 등 기본 절차 강화를 전국적으로 권고하고 있다. 하지만 산후조리원이 의료기관이 아닌 생활시설로 분류되는 탓에 관리·감독의 사각지대가 존재하며, 제도적 미비점 개선이 시급하다는 지적이 나오고 있다.