17일 광주 서부 경찰서는 6억 대의 요양급여비를 불법으로 받은 사무장 병원 운영자 A(33)씨를 의료법위반 등 혐의로 구속하고, 또 다른 병원 운영자 B(34) 씨를 불구속 입건, 그리고 전. 현 보험설계사 20명과 가짜환자 102명 등 모두 122명을 보험사기 혐의로 검거했다고 밝혔다.
A 씨와 B 씨는 지난 2014년 2월과 4월에 광주 서구와 북구에 속칭 ’사무장 병원‘을 개설한 뒤 지난 4월 중순까지 전.현 보험 설계사와 짜고 성형수술이나 단순 통원치료만 받아도 입원치료를 받은 것처럼 의료실손보험으로 받도록 해주겠다고 가짜 환자들을 유치하여 6억3천만 원을 국민건강보험공단으로부터 요양급여비 명목으로 받아 가로챈 혐의를 받고 있다.
경찰은 앞으로도 이번 보험 사건과 관련해 혐의가 있는 전. 현직 보험설계사 25명, 가짜 환자 110명 등 총 135명을 계속 수사할 예정이다.
경찰 수사 결과 사무장 병원 운영자 A 씨 등은 각각 ‘○○의료 소비자 생활 협동조합’을 조직한 뒤 협동조합 명의로 의사, 간호사, 물리치료사, 조리사 등을 고용하고, 진료실, 입원실, 피부관리실, 수술실, 상담실 등을 갖춘 뒤 자신들을 대표자로 등록, 의료행위를 하며 1년 2개월 동안 건강보험공단으로부터 요양급여비 명목으로 병원당 3억4천4백만 원, 2억8천2백만 원 총 6억3천만 원을 받아 가로챈 것으로 드러났다.
이들은 의사와 간호사들에게도 사전 공모된 보험설계사로부터 소개받은 보험가입자들이 내원하면 입원치료가 불필요한 환자임에도 허위 내용의 진단서와 진료기록부, 입퇴원확인서를 작성, 발급해 주도록 지시했다.
심지어 의사는 간단한 문진만 하고, 병원 원무과장이 의사를 대신하여 진료기록부를 허위 내용으로 직접 작성하거나, 형식적 통원치료를 1~2회 하도록 하고 10일 이상 병원에 입원한 것처럼 약제비, 입원 식대 등을 허위로 기재하여 보험급여를 청구한 사례도 적발됐다.
또한, 보험 설계사들은 고객들이 보험가입을 상담하면 ‘우선 성형수술이나 피부관리를 받고 그 비용은 내가 소개한 병원에서 일반 상해나 질병으로 치료받은 것처럼 진단서와 입퇴원확인서를 발급받아 의료실비보험금으로 대체해 주겠다.’라고 소개하고 소개비로 가짜 환자가 병원에 내는 입원비 중 현금의 5%, 카드 금액의 10%를 알선 수수료로 받았다.
가짜 환자들은 보험설계사나 이미 보험금을 받은 사람들로부터 사무장 병원을 소개받은 뒤 병원에서 알선한 성형외과나 A 씨 등의 병원에서 직접 운영하는 피부관리실에서 “쌍꺼풀 수술”, “코 수술” 등 성형수술을 받거나 “피부관리”를 받은 뒤 사무장 병원에서는 “계단에서 넘어짐” 등이라고 문진하여 의사로부터 요추같은 병명으로 10일~20일가량의 통원 치료나 입원치료를 받는 진단서를 작성하게 했다.
이들 가짜 환자는 입원.치료 기간에는 회사에 출근하거나 집에서 생활했으면서도 마치 병원 통원, 입원치료를 받은 것처럼 보험금을 청구하여 각 보험사로부터 적게는 150만 원 많게는 1,200만 원에 이르는 보험금을 받았다.
경찰이 이들 가짜 환자 총 122(보험설계사 포함)명을 사기혐의로 입건, 조사한 결과 이들이 받은 의료실비 보험금이 약 7억 원에 달하고 있으며, 피의자 중에는 보험 전문가인 전. 현직 보험설계사가 가장 많았으며, 일반 회사원, 종교인, 가정주부, 학생 등 직업이 다양했다.
가짜 환자 중에는 가족 중 한 명이 처음 보험사기를 한 뒤 다른 가족들에게 소개하는 경우도 있었고, 모임 회원 중 한 명이 먼저 보험사기 뒤 다른 회원들에게도 소개하여 피의자가 확대되는 경우도 있었다.
경찰은 이들 사무장 병원 2곳의 경우 건강보험공단에는 최대 병상 수가 29개로 신고 되었으나 실제는 1일 최대 42명까지 입원한 것처럼 허위의 내용이 작성되었고, 입원환자가 머물 수 없을 정도의 열악한 환경으로, 식사가 전혀 제공되지 않음에도 건강보험공단으로부터 식사비 등이 포함된 요양급여비를 정상적으로 받아 온 것이 확인된 만큼 건강보험공단에서는 요양급여비 지급 심사를 더 철저히 해야 한다고 지적했다.
경찰은 아울러 의료인 아닌 사람이 병원을 개설하는 ‘사무장 병원’은 운영비용을 감당하기 위해서는 환자 유치가 불법적으로 이뤄질 가능성이 큰 만큼 건강보험공단에서는 주기적인 점검이 필요하다고 강조했다.
경찰은 이 밖에 허위 보험금을 받은 가짜 환자들은 보험사기 혐의로 벌금 등 처벌받고, 보험사로부터 보험가입이 거부되는 등 여러 가지 불이익이 뒤따르는 반면에 보험사기 피의자들은 “나만 적발되어 억울하다.”라거나 “운이 없어서 적발되었다.”라고 변명하는 경우가 다수여서 ‘보험사기는 범죄이고, 처벌받는다.’라는 인식이 확산되도록 관계 기관에서 국민의 인식 개선에 적극적으로 나설 것을 주문했다.
경찰은 특히, 보험사기 공모자로 전. 현직 보험설계사가 45명이나 포함된 만큼 보험설계사들의 도덕적 해이를 방지하도록 보험사와 관계 기관이 관리감독을 강화해야 한다고 밝혔다.
경찰은 앞으로 각 보험사로부터 위 병원 2곳에서 통원. 입원치료했다는 근거로 보험금을 청구한 환자들에 대한 자료를 금융감독원으로부터 제공받아 가짜 환자 전원에 대해 입건, 수사할 예정이고, 건강보험공단에 수사결과를 통보하여 이들 사무장 병원이 불법적으로 받은 요양급여비 전액 환수하도록 할 계획이다.